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各種書類ダウンロード

書類一覧


新規免許取得用

お申込みに必要な書類については
必ず「受験・受講のお申込みについて」ページをご確認下さい。

 

【必須】全員

受講申込書

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  • A4サイズ(縦)で印刷して下さい。
【受講できる年齢】 1級は17才9ヶ月以上(免許交付は18才以上)
2級・特殊は満15才9ヶ月以上(免許交付は16才以上)
但し、2級は18才になるまでは5トン限定が付されます。



【必須】『特殊小型免許』受験者

同意書

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  • A4サイズ(縦)で印刷して下さい。
  • 所定の同意書に記名、捺印が必須です。
  • 未成年の方:保護者の署名、捺印が必須です。


【必須】『安心パックコース』申込者

身体検査証明書

ダウンロード
  • A4サイズ(横)で印刷して下さい。
  • 身体検査用紙とその記入要領の2枚ありますが、
    両面印刷しないで下さい。(※両面印刷は使用不可となります。)

身体検査証明書について
国家試験受験コースは、国家試験時に身体検査が実施されますので、身体検査証明書は、原則不要です。

安心パックコースは、国家試験免除のコースとなる為、医師の診断を受け、事前に身体検査証明書を提出していただく必要があります。その際の医師の診断料は、コース料金に含まれません。


尚、国家試験受験コースの場合でも、個人で身体検査証明書(医師の診断済みに限る)を提出していただくことは可能です。 提出された場合、国家試験受験各コース料金から1,850円引きとなります。(但し医師の診断料が1,850円以上となる場合があります。)


医師の診断について
・上記の所定用紙にて医師の診断を受けて下さい(所定用紙以外は不可)。
・医師は歯科医以外なら何科の医師でも結構です。
・身体検査証明書の有効期間は診断日より6ヶ月で、この間に全ての課程が修了・合格できなかった 場合は再提出となります。

診断の際は、下記にご注意下さい。
  • 身体検査用紙に写真1枚を貼付の上、診断を受けて下さい。写真に必ず医師の割印を受けて下さい。
  • 視力は0.5以上(矯正可)必要です。メガネ、コンタクトは付けた状態で診断を受けて下さい。
  • 医師の担当科によっては診断してもらえない場合もあります。また総合病院では診断料金が高額になる場合もあります。事前に医院で確認のうえ、診断を受けられることをおすすめします。
    (診断料は3,000円前後の場合が多いようです)


免許更新用

更新・失効のお申込みに必要な書類については
必ず「更新・失効のお申込みについて」ページをご確認下さい。

 

免状有効期限内の方

更新講習申込書

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  • A4サイズ(縦)で印刷して下さい。
  • ご希望の講習日の10日前までにご郵送下さい。


有効期限が過ぎた方

失効講習申込書

ダウンロード
  • A4サイズ(縦)で印刷して下さい。
  • ご希望の講習日の10日前までにご郵送下さい。

免許紛失時

海技免状滅失顛末書

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  • A4サイズ(縦)で印刷して下さい。

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JR湖西線「おごと温泉駅」より
徒歩10分。無料駐車場あります。

TEL 0120-79-1060

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